Autora: Ana Muñoz
La ictericia consiste en el color amarillento de la piel, las membranas mucosas y la esclerótica (parte blanca) del ojo que se produce debido a una alta concentración en sangre de una sustancia denominada bilirrubina, un subproducto de los glóbulos rojos viejos.
Aparece en muy diversas enfermedades. El color de la piel depende del nivel de bilirrubina. Si está moderadamente elevado, el color es amarillento, mientras que cuando el nivel es alto, tiende a adquirir un color marrón.
¿Cómo se origina la bilirrubina?
La bilirrubina procede principalmente de la destrucción de la hemoglobina que se encuentra en los glóbulos rojos. Esto se produce cuando los glóbulos rojos envejecen y son destruidos en el hígado, bazo y médula ósea.
Desde su lugar de origen, la bilirrubina pasa a la sangre, donde circula transportada por una proteína llamada albúmina.
Después es captada por las células del hígado y penetra en su interior. Allí se transforma en bilirrubina conjugada mediante su unión con ácido glucurónico y luego es eliminada mediante la bilis formada por el hígado.
De este modo, siguiendo las vías biliares pasa al intestino, donde es transformada en urobilinógeno por las bacterias intestinales y eliminada con las heces, dándoles su color característico.
Una pequeña parte del urobilinógeno es reabsorbido en el intestino y eliminado por el riñón con la orina.
Por tanto tenemos dos tipos de bilirrubina: la conjugada y la no conjugada.
Causas de la ictericia
1. Existe demasiada bilirrubina en sangre para poder ser eliminada. Esto puede producirse, por ejemplo, en casos de anemia hemolítica, en la que los glóbulos rojos se destruyen con rapidez, liberándose grandes cantidades de bilirrubina.
2. Defecto en el hígado que impide que la bilirrubina sea eliminada de la sangre y transformada en bilirrubina conjugada para eliminarla del organismo.
3. Una obstrucción de los conductos biliares que hace que disminuya el flujo de bilirrubina a través de ellos desde el hígado hasta los intestinos. Esta obstrucción puede ser debida a cáncer, cálculos biliares o inflamación de los conductos biliares.
La disminución de la conjugación, secreción o flujo de la bilirrubina por los conductos biliares recibe el nombre de colestasis. No obstante, la colestasis no siempre da lugar a ictericia.
¿Qué problemas causa la ictericia?
La piel y la esclerótica de los ojos presentan un color amarillento debido a que la bilirrubina se deposita en ellos. La heces pueden adquirir un color claro debido a la ausencia de bilirrubina que normalmente da a las heces su color normal. La orina puede volverse oscura. Esto sucede cuando la bilirrubina que se acumula en la sangre comienza a ser eliminada mediante la orina.
Otro síntoma que suele estar asociado con la ictericia es el prurito (picor). Este picor puede ser tan severo a veces que hace que los pacientes se rasquen con intensidad o tengan problemas para dormir.
No obstante, los principales problemas proceden de la enfermedad que está provocando la ictericia. Si la causa de la ictericia es una afectación del hígado, el paciente puede tener síntomas típicos de enfermedad hepática o cirrosis, como fatiga, inflamación de los tobillos, debilidad muscular, ascitis (acumulación de fluido en la cavidad abdominal), confusión mental o coma.
Si la ictericia se debe a una obstrucción de los conductos biliares, la bilis no llega a los intestinos. La bilis es necesaria para la digestión de las grasas y la liberación de vitaminas procedentes de ellas, de modo que puedan ser absorbidas por el cuerpo. Por tanto, la obstrucción de los conductos biliares puede dar lugar a deficiencias en ciertas vitaminas, como la vitamina K. Este déficit de vitamina K impide que se formen ciertas proteínas que son necesarias para la correcta coagulación de la sangre, de modo que pueden producirse hemorragias.
Enfermedades que cursan con ictericia
1. Aumento de la producción de bilirrubina
Existen diversas enfermedades que dan lugar a un aumento de la producción de bilirrubina. La elevación de la bilirrubina en este tipo de enfermedades suele ser leve y la ictericia resultante puede ser difícil de detectar. Entre estas enfermedades se encuentran las siguientes:
- Rápida destrucción de los glóbulos rojos (hemólisis).
- Un defecto en la formación de los glóbulos rojos que da lugar a una producción excesiva de hemoglobina en la médula ósea.
- Absorción de grandes cantidades de hemoglobina cuando se ha producido una hemorragia intensa (por ejemplo, los hematomas o acumulación de sangre en los tejidos).
2. Inflamación aguda del hígado (hepatitis)
Cualquier proceso en el que el hígado esté inflamado puede reducir la capacidad de este órgano para conjugar la bilirrubina y eliminarla. Por ejemplo, en la hepatitis infecciosa o la hepatitis alcohólica.
3. Enfermedades crónicas del hígado
La inflamación crónica del hígado puede dar lugar a cicatrizaciones y cirrosis y finalmente, ictericia. Por ejemplo, la hepatitis B y C, cirrosis por hepatopatía alcohólica y hepatitis autoinmune.
4. Enfermedades que producen infiltración hepática
Se producen cuando el hígado contiene sustancias que no deberían estar en él. El ejemplo más común es el cáncer hepático por metástasis, generalmente por cánceres del abdomen. Entre las causas menos comunes se encuentran las enfermedades en las que ciertas sustancias se acumulan en las células hepáticas; por ejemplo, hierro (hemocromatosis), alfa-1-antitripsina (deficiencia de alfa-1-antitripsina) o cobre (enfermedad de Wilson).
5. Inflamación de las vías biliares
Ciertas enfermedades que provocan inflamación de las vías biliares, como la cirrosis biliar primaria o la colangitis esclerosante pueden dificultar o detener el flujo de bilis y, por tanto, la eliminación de la bilirrubina.
6. Obstrucción de las vías biliares
La causa más común de esta obstrucción la constituyen los cálculos biliares y el cáncer pancreático. Causas menos comunes son el cáncer de hígado o de los conductos biliares.
7. Fármacos
Diversos fármacos pueden producir ictericia y colestasis. Algunos provocan una inflamación hepática (hepatitis) y otros pueden producir una inflamación de las vías biliares. Los fármacos también pueden interferir directamente en el mecanismo que da lugar a la formación de bilirrubina conjugada en el hígado y su secreción hacia la bilis. Por ejemplo, el tratamiento con estrógenos puede producir colestasis. Al dejar de tomar el fármaco, los niveles de bilirrubina suelen normalizarse en unas pocas semanas.
8. Trastornos genéticos
Existen diversos trastornos genéticos que pueden dar lugar a ictericia. El síndrome de Crigler-Najjar está producido por un defecto en la conjugación de bilirrubina en el hígado debido a una reducción o ausencia de la enzima necesaria para la conjugación del ácido glucurónico y la bilirrubina.
Los síndrome de Dubin-Johnson y de Rotor están causados por una secreción anormal de bilirrubina en la bilis.
El síndrome de Gilbert, que afecta al 7% de la población, se produce debido a una reducción leve de la actividad de la enzima responsable de la conjugación. Los niveles de bilirrubina en sangre no son demasiado elevados y no suelen llegar a producir ictericia.
9. Anomalías congénitas de las vías biliares
En raras ocasiones, las vías biliares no se desarrollan con normalidad y las alteraciones suelen estar presentes al nacer, aunque en algunos casos no se detectan hasta años más tarde o hasta la edad adulta. Por ejemplo, los quistes de las vías biliares o la enfermedad de Caroli.
10. Ictericia durante el embarazo
Algunas causas de ictericia ocurren únicamente durante el embarazo:
- Colestasis del embarazo. Es una rara afección que ocurre durante el tercer trimestre del embarazo. La colestasis suele estar acompañada de picor pero no suele producir ictericia. Existe un mayor riesgo de que el feto presente anormalidades en su desarrollo. La colestasis del embarazo es más frecuente en países como Escandinavia o Chile y tiende a repetirse en todos los embarazos. Existe una relación entre la colestasis del embarazo y la provocada por los estrógenos orales, de modo que se hipotetiza que es el aumento de estrógenos durante el embarazo la causa de la colestasis.
- Preeclampsia. Anteriormente llamada toxemia del embarazo, es una enfermedad que ocurre durante la segunda mitad del embarazo y afecta a varios órganos, incluido el hígado. Puede producirse hipertensión, retención de líquidos y daño en los riñones, así como anemia y un número reducido de plaquetas. A menudo cusa daños en el feto. Aunque la bilirubina está aumentada, rara vez llega a causar ictericia
- Hígado graso agudo. Es una complicación grave del embarazo, de causa desconocida, aunque a menudo asociada a la preeclampsia. Ocurre al final del embarazo. Da lugar a un fallo hepático. El tratamiento consiste en la provocación del parto o aborto.
Diagnóstico
Se utilizan diversas pruebas médicas para el diagnóstico, aunque la historia y el examen físico son un parte importante. La historia del paciente puede dar pistas valiosas sobre el origen de la ictericia. Por ejemplo, la ingesta elevada de alcohol, sugiere una hepatopatía alcohólica, mientras que el uso de drogas inyectables puede sugerir una hepatitis infecciosa. El uso de algún fármaco previamente a la aparición de la ictericia podría indicar que se trata de una ictericia por medicamentos. Episodios de dolor abdominal, asociado con ictericia, sugiere una obstrucción de los conductos biliares, habitualmente por cálculos biliares.
Ictericia del recién nacido
La mayoría de los recién nacidos presentan un nivel elevado de bilirrubina durante la primera semana de vida. Recibe el nombre de ictericia fisiológica y es considerada normal, en contraposición a la ictericia patológica, que puede producirse por eritroblastosis fetal. La experiencia del nacimiento puede destruir glóbulos rojos de manera temprana, especialmente si se usa una ventosa, y los hígados de los bebés a menudo no están preparados para esa carga. Antes de ingerir la leche materna y de que comiencen las deposiciones en serio, la bilirrubina se acumula más fácilmente. La ictericia es incluso más común en bebés prematuros.
La ictericia por lactancia materna se puede presentar en la primera semana de vida en aproximadamente el 1 de cada 10 bebés alimentados con leche materna. Se cree que la causa es la ingesta inadecuada de leche, que da lugar a deshidratación y una ingesta calórica baja. Es un tipo de ictericia fisiológica.
La ictericia por la leche materna es mucho menos común y se presenta en aproximadamente 1 de cada 200 bebés. En este caso, la ictericia generalmente no es visible hasta una semana después del nacimiento y a menudo alcanza su punto máximo durante la segunda o tercera semana. Este tipo de ictericia puede ser causada por sustancias en la leche de la madre que disminuyen la capacidad del hígado del bebé para manejar la bilirrubina. Rara vez causa problemas, tanto si es tratada como si no y generalmente no es una razón para dejar de amamantar al bebé.
Prevención y tratamiento
En los recién nacidos, se recomienda alimentarlos frecuentemente y no dejar que se deshidraten.
En casos de ictericia patológica del recién nacido, lo más importante es prevenir el kernicterus, es decir, niveles excesivamente elevados de bilirrubina que se acumulan en el cerebro. Esto no se observa en adultos.
En cuanto al tratamiento, variará en función de la causa o enfermedad concreta que está provocando la ictericia.